Préservation de la fertilité

Qu’est-ce que la préservation de la fertilité en cancérologie ?

Les traitements proposés aux patients atteints de cancer, que ce soit la radiothérapie, la chimiothérapie, ou la chirurgie pelvienne, peuvent altérer la fonction de reproduction(1). Il est donc nécessaire d’anticiper surtout chez les jeunes patients les risques d’atteinte des ovaires ou des testicules, afin de leur laisser la chance d’avoir un enfant après la guérison.

C’est pourquoi, le Plan Cancer 2014-2019 a fixé comme objectif de faciliter l’accès des patients aux techniques de préservation de la fertilité (PDF), c’est-à-dire à la possibilité pour les malades de réaliser une conservation de leurs gamètes (spermatozoïdes et ovules) ou de leur tissu germinal (fragments d’ovaire ou de testicule) (2). La loi française prévoit également que « en vue de la réalisation ultérieure d’une Assistance Médicale à la Procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou tissu germinal (…) lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité (…) » (art. L. 2141-11 de la loi de bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004).

Le réseau de cancérologie Grand EST – piloté par l’ARS a élaboré un travail de coordination autour de la préservation de la fertilité et soutient les équipes médicales du territoire à travers plusieurs outils pour la diffusion d’information auprès des professionnels et des patients.
(1) Il s’agit de la production des gamètes, les spermatozoïdes chez l’homme et les ovocytes chez la femme.
(2) Tissu contenant des cellules germinales, susceptibles de produire des gamètes.

 
 

Visite guidée d’un CECOS avec le Dr Cécile GREZE – Laboratoire de Biologie de la Reproduction du CHRU de Strasbourg – CMCO à Schiltigheim (septembre 2017)

Fabienne Bretin, Dr Cécile Greze, Stéphanie Jaeggy, Dr Isabelle Lichtblau, Eliane Marx, Jean-Luc Nachbauer, Dr Olivier Pirrello, Cathie Zimmermann

Témoignage de Marine, victime de la maladie à 20 ans, qui a choisi avec l’aide de ses médecins de préserver sa fertilité et de prévoir l’après-cancer (septembre 2017)

Fabienne Bretin, Dr Cécile Greze, Stéphanie Jaeggy, Dr Isabelle Lichtblau, Eliane Marx, Jean-Luc Nachbauer, Dr Olivier Pirrello, Cathie Zimmermann

 

La préservation de la fertilité en pratique

Le schéma suivant explique la démarche :

Techniques de préservation de la fertilité

L’enfant malade est accompagné de ses parents. S’il s’agit d’un adolescent, il est vu avec ses parents puis bénéficie d’un entretien seul, où les techniques de préservation de la fertilité lui sont exposées. Elles sont différentes selon le sexe et l’âge du patient.

Pour la femme, on peut proposer, selon l’âge au diagnostic, la pathologie, et l’urgence à démarrer les traitements du cancer :

  • Une congélation de tissu ovarien : des fragments de cortex ovarien (riches en ovules) sont prélevés chirurgicalement, conservés dans de l’azote liquide, en vue d’une réutilisation ultérieure par auto-greffe ou maturation in vitro. Cette technique est actuellement la seule qui peut être proposée aux petites filles non-pubères. L’âge maximal est fixé à 35 ans en raison de la diminution physiologique de la réserve ovarienne en ovules. Si la cryoconservation du tissu ovarien est réalisée en routine, sa réutilisation est soumise à protocole de recherche clinique : on compte, en 2017, plus de 100 enfants nés après autogreffe de tissu ovarien dans le monde.) Le risque de réintroduction de cellules cancéreuses par auto-greffe de fragments de cortex ovarien congelé et de rechute de la maladie initiale est encore en cours d’évaluation.
  • La conservation d’ovocytes ou ovules matures : une stimulation hormonale est réalisée au préalable afin d’obtenir plusieurs ovocytes par ponction folliculaire et de les congeler. La réutilisation de ces ovocytes ne pourra se faire qu’avec une fécondation in vitro assistée par ICSI à distance des traitements. Cette technique s’adresse aux patientes pubères. Elle nécessite un délai de mise en œuvre de deux-trois semaines, elle est donc impossible à mettre en œuvre si des traitements du cancer doivent être démarrés dans l’urgence.
  • La congélation des embryons obtenus après FIV, en vue de leur transfert ultérieur après guérison. Les conditions nécessaires sont d’être en âge de procréer, de vivre en couple stable et d’avoir un projet parental (selon la loi de bioéthique de 2004). Les chances de réussite dépendent de l’âge de la patiente au moment de la FIV, plus elle est jeune et plus ses chances augmentent. Cependant, cette technique est confrontée aux mêmes contraintes que celles de la conservation d’ovocytes matures, c’est à dire au délai nécessaire à la stimulation hormonale.
  • La transposition d’un ovaire : intervention chirurgicale, qui consiste à déplacer un ovaire pour l’éloigner de la zone qui va subir une irradiation, afin de le protéger des effets néfastes de la radiothérapie pelvienne ou de la curiethérapie(3). Cette technique est efficace dans 88% des cas. Elle n’est cependant envisageable que si les ovaires ne sont pas atteints par des cellules cancéreuses.

(3) Technique de radiothérapie qui consiste à placer des éléments radioactifs (de l’iridium ou du césium) directement à l’intérieur du corps, au contact de la tumeur.

Pour l’homme, trois procédures sont envisageables :

  • La congélation de sperme éjaculé obtenu par masturbation. L’âge minimum est lié à la puberté et fixé à 12-13 ans. C’est une méthode très efficace, qui peut être pratiquée sans délais, elle n’entraîne donc aucun retard à l’initiation du traitement anticancéreux. Il est recommandé de réaliser plusieurs recueils de sperme, afin de bénéficier d’un stock suffisant de spermatozoïdes congelés et pour palier à une éventuelle contamination bactérienne du sperme recueilli. Les spermatozoïdes peuvent être conservés dans l’azote liquide de nombreuses années sans perdre de leur pouvoir fécondant.
  • La conservation de spermatozoïdes recueillis chirurgicalement par biopsie testiculaire : cette technique peut être proposée au garçon pubère en cas d’impossibilité de prélèvement de sperme éjaculé.
  • La conservation de tissu testiculaire : elle s’adresse aux garçons pré-pubères. Le tissu testiculaire n’est pas dilacéré de façon à maintenir les rapports entre les différentes cellules qui le composent; le tissu est conditionné en petits fragments et congelé et conservé jusqu’à éventuelle réutilisation. La maturation in vitro des spermatogonies n’a pas encore permis de naissance d’enfant dans l’espèce humaine mais les progrès de la recherche dans ce domaine sont importants et donnent un espoir réel d’utilisation de ces prélèvements chez les patients prélevés enfants.
    Dans tous les cas, le choix de la technique de PDF se fait avec le patient après discussion, évaluation de la balance bénéfices / risques et, consentement parental chez l’enfant.

Les tableaux suivants présentent en résumé les techniques utilisées en fonction du sexe du patient :



Lors de la consultation, le praticien spécialisé expliquera en détails au patient ou à ses parents la technique choisie ainsi que les étapes de sa mise en place. Dans tous les cas, le choix de la technique de PDF se fait avec le patient après évaluation de la balance bénéfices / risques et, consentement parental chez l’enfant.

Modalités de conservation et d’utilisation des gamètes

D’une manière générale, les limites à la réutilisation des gamètes sont les contre-indications à la grossesse, l’absence d’utérus(4) et le décès de la personne prélevée.

  • Remarque 1 : La limite posée par l’absence d’utérus pourrait trouver dans les années à venir une réponse grâce au développement de l’allogreffe d’utérus : plusieurs enfants sont nés après une grossesse passée dans un utérus greffé.  Actuellement, la mise en œuvre de grossesses pour autrui (GPA) est interdite en France et l’Agence de la Biomédecine n’autorise pas l’export à l’étranger des gamètes et du tissu germinal en vue de cette pratique.
  • Remarque 2 : En raison des antécédents de cancer des patients, une attention particulière doit être portée sur le risque de réintroduction des cellules cancéreuses en cas de transplantation de tissu gamétique.

 

Chaque année, le CECOS s’assure par écrit de la volonté du patient de poursuivre ou non la conservation. Pour cela, il est important que le patient signale au CECOS tout changement d’adresse. Les échantillons sont détruits si le patient décède sauf si ce dernier a déclaré vouloir les donner pour la recherche médicale. Les différentes techniques de préservation de la fertilité sont prises en charge par l’assurance maladie.

Dans tous les cas, à la fin des traitements, la reprise spontanée de la fonction de reproduction doit être évaluée. En effet, il est possible que les traitements du cancer aient raccourci la période pendant laquelle le patient est fertile et que la reprise de la spermatogenèse chez le garçon ou des cycles ovulatoires chez la fille ne durent que quelques années, entraînant une infertilité au moment où le patient aura son projet parental.
Il apparait donc nécessaire de pouvoir réévaluer la fertilité du patient 1 à 2 ans après la fin des traitement du cancer pour éventuellement lui proposer une congélation de spermatozoïdes ou ovules de réutilisation plus simple que le tissu gamétique.

(4) Actuellement, l’Agence de la Biomédecine n’autorise pas l’export à l’étranger des gamètes et du tissu germinal en vue d’une grossesse pour autrui.

La préservation de la fertilité dans le Grand EST : Les centres d’AMP

Liste des centres spécialisés par territoire

TERRITOIRE CHAMPAGNE ARDENNE

CHU de REIMS – Institut GODINOT
Préservation féminine : 03 10 73 66 66
Préservation masculine : 03 26 78 85 84

Référents :
Dr Julie BURETTE – Gynécologue Obstétricien
Dr Aude-Marie SAVOYE – Oncologue
Dr Béatrice DELEPINE – Biologiste

Oncopédiatrie : 03 26 78 35 53

Référent :
Dr Gaëlle ROQUES – Oncopédiatre

Polyclinique Reims-Bezannes – Groupe COURLANCY
Préservation féminine : 03 52 15 11 16
Préservation masculine : 03 26 06 02 06

Référents :
Dr Abdi MAJIDI – Gynécologue Obstétricien
Dr Karine PRULHIERE – Oncologue
Dr Arnaud BOURY – Biologiste

CH de CHARLEVILLE MEZIERES
Tél. : 03 24 58 73 93

Référents :
Dr Emile MEREB – Gynécologue Obstétricien
Dr Eric JONVEAUX et Dr Alain COUDERC – Oncologues
Dr Barbara COCHE et Dr Pierre TALES – Biologistes

 

TERRITOIRE ALSACE

Centre Médico-Chirurgical Obstétrique (C.M.C.O) – Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS)
Tél. : 03 69 55 34 23
Mail : preservation.fertilite@chru-strasbourg.fr

Centre d’AMP de la Fondation de la Maison du Diaconat – Mulhouse
Tél. : 03 89 32 55 20
Mail : fiv@diaconat-mulhouse.fr

Centre Hospitalier de Mulhouse (GHRMSA) – Mulhouse
Tél. : 03 89 64 61 16
Mail : biologie-reproduction@ghrmsa.fr

TERRITOIRE LORRAINE

CHR de Metz-Thionville
Tél. : 03 87 34 54 84

Référents :
Dr Thérèse SCHWEITZER – Gynécologue Obstétricien
Dr Rafaele LONGO – Oncologue
Dr Christel FRASELLE – Biologiste

CHRU de Nancy – Maternité Régionale et Institut de Cancérologie de Lorraine
Tél. : 03 83 34 43 09

Référents :
Dr Nadia DANDACHI – Gynécologue Obstétricien
Dr Maria RIOS – Oncologue
Dr Isabelle KOSCINSKI – Médecin biologiste

Polyclinique Majorelle
Tél. : 03 83 94 41 00

Référents :
Dr Ségolène THOUVENOT – Gynécologue Obstétricien – 03 83 35 35 79
Dr Célia BECUWE – Oncologue
Dr Sandrine LEROND – Médecin biologiste – 03 83 95 79 72 / 03 83 95 72 78

 

Pour plus d’informations :